راهکارهای پیشنهادی پیشگیری از وقوع اشتباهات دارو پزشکی و نسخه پیچی در داروخانه

سازمان غذا و دارو کشور با توجه به یک مورد گزارش مبنی بر تحویل اشتباه دارو به بیمار که منجر به عارضه جدی در بیمار کودک 5 ساله گردید، راهکارهای پیشنهادی برای پیشگیری از وقوع چنین اشتباهاتی را ارایه نمود.

دقت کارکنان داروخانه ها در زمان ثبت کد ملی و تطبیق نسخه الکترونیک با مشخصات بیمار، شامل نام و نام خانوادگی و چک کردن نسخه دارو با مشخصات بیمار مربوطه و مشاوره دکتر داروساز در هنگام تحویل دارو به بیمار به منظور اطمینان از تحویل داروی صحیح به بیمار صحیح مورد نظر، از جمله راهکارهای اساسی در این زمینه می باشد.

این گزارش به شرح زیر می باشد:

بیمار کودک دختر 5 ساله ای بوده که جهت درمان بیماری سرماخوردگی به پزشک مراجعه نموده و پزشک مربوطه با نسخه الکترونیک داروهای بیمار را تجویز نموده است. پس از مراجعه پدر بیمار به داروخانه، علیرغم تحویل دفترچه بیمه کودک به پذیرش داروخانه به اشتباه داروهای مربوط به نسخه بیمار 67 ساله که شامل: قرص کلردیازپوکساید 5 میلی گرم سه بار در روز و قرص پیوگلیتازون 30 میلی گرم روزانه، قرص سیمواستاتین 20 میلی گرم روزانه، قرص متفورمین 500 میلی گرم سه بار در روز و قرص آلندرونیت 70 میلی گرم بوده به جای داروهای نسخه الکترونیک مربوط به کودک مذکور، به پدرش تحویل داده می شود.

والدین بیمار نیز که آگاهی از نام داروها نداشتند اقدام به دادن داروهای فوق با دستورات دارویی مذکور نموده اند و کودک پس از مصرف داروها، با علایم دهیدراتاسیون، لتارژی و در حالت شوک هیپوگلایسمیک با قندخون 38 به اورژانس بیمارستان مراجعه نموده که پس از پیگیری های انجام شده مشخص شده داروهای مربوطه از طرف داروخانه اشتباه به بیمار تحویل داده شده است.

کودک پس از احیا به بیمارستان دیگری اعزام شده و پس از چندین روز بستری و اقدامات درمانی بهبودی نسبی یافته و ترخیص شده است.